Intake formulier BRTT & TRB

Datum sessie *

Naam *

Voornaam

Achternaam

Leeftijd *

Woonplaats *

Telefoon *

E-mail *

Hieronder vind je een vragenlijst waarin we gaan onderzoeken wat er mogelijk zou kunnen spelen. Neem de tijd om deze vragen door te nemen en zo goed en eerlijk mogelijk te beantwoorden.

De vragen zijn persoonlijk en alle informatie die wordt gedeeld ga ik vertrouwelijk mee om. Alleen jij en ik kunnen deze informatie inzien.

We beginnen vanaf de conceptie… Was je een gewenst kind ? *

Hoe is je geboorte gegaan? Indien mogelijk, vraag het na (tang, nap, navelstreng om nek, inleiding, couveuse, te vroeg of te laat enz) *

Wat weet je van de leeftijd tussen 0-7 jaar ? Vaak van horen zeggen…. Zoals huilbaby, dierbaar iemand overleden, scheiding, gepest op school of verlatingsangst enz… *

Wat weet je van je tienerjaren ? Hebben zich bijvoorbeeld op school problemen voorgedaan op sociaal gebied? Bijvoorbeeld pesten, eenzaam zijn, nare bejegening door leraren, etc. *

20+ tot heden ? Hebben zich in de loop van jouw verdere leven bijzondere (positieve of negatieve) gebeurtenissen voorgedaan? *

Ben je ooit opgenomen geweest in het ziekenhuis / operaties ondergaan ? *

Heb je hartproblemen, hoge of lage bloeddruk of andere aandoeningen die we moeten weten ivm je eigen veiligheid? Zo ja, graag vermelden *

Weet je iets over trauma ouders ? *

Zijn er dierbare mensen ernstig ziek of overleden? *

Ben je verslaafd of verslavings gevoelig? Zoals drugs, drank, eten, seks games enz…. *

Gebruik je medicatie of heb je medicatie gebruikt? Zo ja, welke en waarvoor? ( ook neusspray, pijnstillers, vit. Preparaten enz) *

Heb je een lichamelijke, geestelijke aandoening, of familiair? Zoals psychotische, borderline, reuma, verslavingen…. *

Ben je onder behandeling van een Therapeut zoals arts, psycholoog, psychiater of anders… *

Ben je in het verleden behandeld geweest voor psychische klachten, bijvoorbeeld: schizofrenie, psychose en/of epilepsie *

Hoe is jouw woonsituatie ? Alleenwonend, met partner, kinderen, anders? *

Ervaar je bepaalde emoties op dit moment dagelijks ? Zo ja, omschrijf *

Omschrijf in je eigen woorden jouw probleem of klachten. *

Beschrijf kort waar je probleem of klacht mee te maken heeft Oorzaak, aanleiding, omstandigheden, ontwikkeling… *

Wat verwacht je van de sessie ? *

Heb je wel eens drugs gebruikt? Cannabis, Xtc of anders *

Heb je wel eens entheogene middelen gebruikt? En zo ja, hoe was je ervaring? ( truffels, paddo’s, ayahuasca, bufo, enz.. ) (Tijdens de sessie worden geen middelen gebruikt) *

Heb je weleens lichaamswerk en of ademwerk ervaren ? Korte omschrijving hoe deze ervaring was. *

Zijn er verder nog bijzonderheden van fysiek of emotionele aard die voor mij belangrijk zijn? *

Custom Captcha *